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Consentimiento informado escrito. Consulta Concha Alba

FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Este documento sirve para que usted dé su consentimiento para recibir asistencia ayurvédica. Puede retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a seguir las recomendaciones. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea la siguiente información.

Si tiene alguna duda o necesita más información le atenderé con mucho gusto.

1. LO QUE USTED DEBE SABER

EN QUÉ CONSISTE LA CONSULTA. PARA QUÉ SIRVE

La consulta de Āyurveda consiste en una entrevista en profundidad. La inspección y la exploración (lengua, piel, aspecto general, ruidos, etc.) complementan la información necesaria para establecer un juicio clínico y un plan de actuación. En la consulta “online” no serán posibles algunas exploraciones que serán compensadas a través de la entrevista y la inspección. La duración media de la primera consulta es de una hora y media a dos horas.

Esta consulta sirve para conocer la naturaleza del paciente (prakṛti) y el desequilibrio que se manifiesta (vikṛti).

CÓMO SE REALIZARÁ

La consulta “online” se desarrollará por videoconferencia, de tal forma que profesional y cliente podrán verse en todo momento. El profesional formulará las preguntas que estime necesarias. Es importante que conteste con la mayor precisión, tómese el tiempo que necesite. Toda la información aportada al profesional será tratada de manera confidencial.

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ

El objetivo de la consulta ayurvédica y de la información que reciba es aliviar o suprimir los malestares, combatir el origen del problema, y proporcionar bienestar físico y mental. Los consejos se centrarán especialmente en la dieta y los hábitos de vida. También es frecuente la indicación de infusiones, decocciones y oleado.

Es posible que reciba información sobre la utilidad de productos ayurvédicos específicos*.

* Los productos ayurvédicos están legalizados en la India y cumplen con los criterios locales de seguridad y calidad. Pero tenga en cuenta que la mayoría de estos productos carecen de un registro legal en España. “Concha Alba” no comercializa estos productos y declina cualquier responsabilidad sobre su uso.

QUIÉN LE ATENDERÁ

Concepción Jiménez Alba terapeuta formada en Āyurveda. “Máster en Āyurveda (Āyurveda Vishrada)”, “Posgrado en Āyurveda (Āyurveda Nishnat)” por Ayurveda Institute (Pune, INDIA). Y "Diploma en Masaje Ayurveda” por Ayurveda Institute (Pune, INDIA). Diploma en Nutrición Āyurveda por Ayurveda Academy (Kerala-INDIA). Massages Ayurvédiques: Shirodhara et massage anti-stress et soins purifiants du visage. Ayurvéda en Francia. Guerison par l'Ayurvéda. Ayurvéda France. Capacitación en el tratamiento de adicciones a la comida por la Universidad de la Puebla. Licenciada en Veterinaria (UCO). Máster en Gestión y Conservación de la Naturaleza (UBA). Diploma en Nutrición humana. Monitora de Pilates. Formada en Neurociencia aplicada a la vida cotidiana. Practicante de Yoga.

Trabaja como terapeuta de vida sana y ayurveda, también es profesora y consultora en la Escuela Superior de Āyurveda, Madrid. Desarrolla programas, mentorías y cursos sobre Āyurveda y vida sana.

Sus recomendaciones no sustituyen las indicaciones y prescripciones de los profesionales sanitarios, y usted es responsable y libre para seguirlas o rechazarlas.

QUÉ RIESGOS TIENE ĀYURVEDA

La aplicación de las recomendaciones que reciba no debería provocarle ninguna molestia significativa. De lo contrario, suspenda su aplicación. Excepcionalmente, los productos ayurvédicos pueden producir reacciones de hipersensibilidad (urticaria, inflamación…). En ese caso, suspenda la ingesta o aplicación del producto. Ciertas técnicas y productos, pueden estar contraindicados en algunos pacientes.

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA

Informe siempre de los antecedentes patológicos y de la medicación que toma.

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal). (En el caso del MENOR DE EDAD el consentimiento lo darán sus representantes legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento)

DATOS DEL/DE LA INTERESADO/A Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL SI CORRESPONDE

Nombre y apellidos del interesado:

DNI/NIE/PASAPORTE:

Nombre y apellidos del representante legal:

DNI/NIE/PASAPORTE:

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

Nombre y apellidos: Concepción Jiménez Alba

CONSENTIMIENTO:

• Autorizo la consulta en los términos recogidos en este documento. He leído y comprendido la información anterior, y he podido preguntar y aclarar todas las dudas.
• Autorizo la recolección de información relacionada con la salud por medios escritos y gráficos. Toda la información que facilite estará sujeta a lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD). El responsable del fichero es “Concha Alba” 80155672M.
• Autorizo la utilización de información con fines docentes o de difusión del conocimiento científico. La identidad siempre será preservada de forma confidencial.

Por eso he tomado consciente y libremente la decisión dar mi consentimiento y autorización en relación con los puntos anteriores. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

EL/LA INTERESADO/A o EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

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Estoy de acuerdo que soy y Entiendo que esta es una representación legal de mi firma.

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22 September, 2021 10:37 CEST

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