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Consentimiento informado escrito. Consulta Dra. Prachiti Kinikar Patwardhan

FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Este documento sirve para que usted dé su consentimiento para recibir asistencia ayurvédica. Puede retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a seguir las recomendaciones. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea la siguiente información.

Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.

1. LO QUE USTED DEBE SABER

EN QUÉ CONSISTE LA CONSULTA. PARA QUÉ SIRVE

La consulta de Āyurveda consiste en una entrevista en profundidad. La inspección y la exploración (pulso, lengua, piel, aspecto general, ruidos, etc.) complementan la información para establecer un juicio clínico y un plan de actuación. En la consulta "online" no serán posibles algunas exploraciones, que serán compensadas a través de la entrevista y la inspección. La duración media de la primera consulta es de una hora.

Esta consulta sirve para conocer la naturaleza del paciente (prakṛti) y el problema de salud que se manifiesta (vikṛti). Pero usted puede hacer las preguntas que estime oportunas.

CÓMO SE REALIZARÁ

Durante la consulta estará sentado en una silla frente al profesional. En la consulta "online" se usará la videoconferencia, de tal forma que profesional y paciente podrán verse en todo momento. Es posible que haya un alumno o un ayudante que no intervendrá directamente.

El profesional formulará preguntas y es importante que conteste con la mayor precisión. Tómese el tiempo que necesite.

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ

El objetivo de la consulta ayurvédica y de la información que reciba es aliviar o suprimir los síntomas, combatir el origen del problema de salud, y proporcionar bienestar físico y mental. Los consejos se centrarán especialmente en la dieta y los hábitos de vida. También es frecuente la indicación de infusiones, decocciones y oleado.

Es posible que reciba información sobre la utilidad de productos ayurvédicos específicos*.

* Los productos ayurvédicos están legalizados en la India y cumplen con los criterios locales de seguridad y calidad. Pero tenga en cuenta que la mayoría de estos productos carecen de un registro legal en España. La Dra. Prachiti Kinikar-Patwardhan y la Escuela Superior de Ayurveda no comercializan estos productos y declinan cualquier responsabilidad sobre su uso.

QUIÉN LE ATENDERÁ

La Dra. Prachiti Kinikar-Patwardhan es graduada en Medicina y Cirugía Āyurveda (BAMS) por la Universidad de Pune (India), y ejerce en su país con el Número de Registro I-29124-A-. Durante los últimos años ha trabajado como profesora y consultora internacional, y en la actualidad dirige “The Ayurveda Institute” (Pune, India). En España cabe subrayar su labor docente en numerosos cursos y talleres, así como la dirección de programas de pañcakarma. Recientemente ha publicado su primer libro con el título "Ayurveda Esencial" (Mandala Ediciones).

En la India, la titulación BAMS es oficial y habilita para el ejercicio médico conforme a los principios de Āyurveda. Sin embargo, esta titulación no está reconocida en España. Por eso la Dra. Prachiti Kinikar-Patwardhan no puede considerarse una profesional sanitaria en el territorio español.

Sus recomendaciones no sustituyen las indicaciones y prescripciones de los profesionales sanitarios, y usted es responsable y libre para seguirlas o rechazarlas.

QUÉ RIESGOS TIENE ĀYURVEDA

La aplicación de las recomendaciones que reciba no debería provocarle ninguna molestia significativa. De lo contrario, suspenda su aplicación. Excepcionalmente, los productos ayurvédicos pueden producir reacciones de hipersensibilidad (urticaria, inflamación…). En ese caso, suspenda la ingesta o aplicación del producto. Los procedimientos conocidos como pañcakarma, y ciertas técnicas y productos, pueden estar contraindicados en algunos pacientes.

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA

Informe siempre de los antecedentes patológicos y de la medicación que toma.

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

En el caso de MINORÍA DE EDAD O INCAPACIDAD, será necesario el consentimiento del representante legal.

DATOS DEL PACIENTE Y EL REPRESENTANTE LEGAL SI CORRESPONDE

Nombre y apellidos:

DNI/NIE/PASAPORTE:

Nombre y apellidos del representante legal:

DNI/NIE/PASAPORTE:

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

Nombre y apellidos: Prachiti Kinikar-Patwardhan.

CONSENTIMIENTO:

Autorizo la consulta en los términos recogidos en este documento. He leído y comprendido la información, y he podido preguntar y aclarar todas las dudas.
Autorizo la recolección de información relacionada con la salud por medios escritos y gráficos. Toda la información que facilite estará sujeta a lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD). El responsable del fichero es el “Centro de Estudios Ayurvédicos”, RNA Grupo 1, Sección 1, nº 590680.
Autorizo la utilización de información con fines docentes o de difusión del conocimiento científico. La identidad siempre será preservada de forma confidencial.

Por eso he tomado consciente y libremente la decisión dar mi consentimiento y autorización en relación con los puntos anteriores. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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Estoy de acuerdo que soy y Entiendo que esta es una representación legal de mi firma.

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22 October, 2020 12:08 CEST

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