Diabetes mellitus en Āyurveda I: diagnóstico, patología y clínica

La diabetes es uno de los problemas de salud más importantes a los que se enfrenta el mundo desarrollado. Según fuentes de la OMS, la prevalencia mundial de la diabetes en adultos ha aumentado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014. En 2030 será la séptima causa de muerte. Sin embargo, la comunicación sobre la diabetes es muy escasa. Este es el primero de dos artículos en los que la Dra. Prachiti Kinikar explica en profundidad cómo se entiende la diabetes mellitus en Āyurveda, y cuáles son las principales vía de abordaje y tratamiento.

Introducción

Para la medicina moderna, la diabetes mellitus ocurre debido a cualquier defecto en la producción o absorción de insulina. La palabra «mellitus» deriva del griego «melli» y significa ‘miel’, en referencia al sabor dulce de la orina en los pacientes afectado por esta enfermedad.

La diabetes se clasifica en:

• Tipo 1: de probable causa autoinmune, en la que las células responsables no producen insulina.
• Tipo 2: relacionada con la resistencia a la insulina y falta relativa de insulina.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus

Medición de azúcar en sangre o glucemia.

Principales parámetros:

• Glucosa en sangre.
• Glucosa en la orina.
• Insulina en sangre.

Otros parámetros:

• HBA1c.
• Lípidos en sangre.
• Funcionamiento hepático (GTT).
• Proteinuria.

La diabetes mellitus no controlada puede causar trastornos muy graves y comprometer la autonomía, e incluso la vida del paciente. Son ejemplo de esto la neuropatía, la nefropatía, la cardiopatía o la retinopatía diabética.

En la medicina moderna, la resistencia progresiva a la insulina y el fallo de las células beta (responsables de producir insulina en el páncreas) no pueden detenerse. Recientemente también se ha puesto el foco en las dislipemias que se asocian a la diabetes, y que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular.

La diabetes mellitus en Āyurveda se conoce como prameha, y se identifica con el exceso de diuresis, y una orina aavil, es decir, con sus cualidades cambiadas. A menudo forma parte de un síndrome complejo que está asociado a obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus. Prameha se convierte en última instancia en madhumeha, un estado avanzado de prameha. Por su complejidad, en Āyurveda nos referimos a ella también como maharog, es decir, una enfermedad muy preocupante. Finalmente desemboca en un estado incurable. El tratamiento es similar al de kushtha (enfermedades de la piel) (1).

A diferencia de otras enfermedades que tienen una patogénesis, prameha y madhumeha tienen cuatro mecanismos diferentes de aparición. Casi todos los tejidos están involucrados en algún momento de la enfermedad.

Causas de prameha en Āyurveda

Dieta

El exceso de cualquiera de los siguientes productos en la dieta puede causar diabetes:

• Carne roja.
• Granos nuevos (cereales y legumbres de menos de un año).
• Productos lácteos.
• Alimentos dulces, ácidos y salados.
• Alimentos con cualidades untuosa, fría o muy pesada.

Productos de pastelería y bollería industrial.

Dieta

• Inactividad.
• Rutina de sueño inadecuada: no dormir, dormir en exceso, dormir a horas inapropiadas (2).
• Factores que incrementan meda y mutra (3).
• Todo lo que aumenta meda (4).
• Todo lo que aumenta kapha (5).

Es una enfermedad tridoshaj, es decir, cursa con el desequilibrio de los tres doshas, con dominancia de kapha dosha. También hay un exceso del elemento agua y la cualidad líquida (6).

Fisiopatología de prameha

Patogénesis

El exceso de las cualidades untuosa y líquida en el organismo afecta a meda dhatu y a otros tejidos, movilizando a vāta y los demás doshas y tejidos involucrados hasta mutravahasrotas (sistema urinario), provocando prameha.

Es, por tanto, una enfermedad de kleda (líquidos en el organismo) que localiza a los doshas en el sistema urinario (9). Cuando kleda está afectado y se manifiesta en el sistema urinario, podemos hablar de prameha.

Dushya o tejidos afectados

El exceso de agua y de cualidad líquida, incremente la cantidad de fluidos en el organismo (kleda), y afecta particularmente a los siguientes dhatus:

• Meda.
• Mamsa.
• Rasa.
• Rakta.
• Vasa.
• Majja.
• Lasika.
• Ojas.

La cantidad de dhatus explica la complejidad de esta enfermedad. Cuantos más doshas estén involucrados, mayor será la gravedad y más complejo el manejo. Cuanto mayor sea la afectación de dushya, peor será el pronóstico. Esta es una norma extensible a otras enfermedades, pero está destacada en los textos de Āyurveda sobre prameha por su amplia fisiopatología (7).

Síntomas premonitorios o pūrvarūpana

Hay un conjunto de síntomas que anticipan un posible diagnóstico de prameha (8):

• Sabor dulce en la boca.
• Sensación de viscosidad y suciedad en la boca.
• Sequedad en la garganta y en la boca.
• Sed.
• Pesadez.
• Somnolencia y letargia.
• Laxitud.
• Exceso de cerumen y otras secreciones externas.
• Ardor en el cuerpo. Es característico en las palmas de las manos y los pies.
• Sudoración profusa.
• Crecimiento exacerbado de uñas y pelo.
• Orina con cambios macroscópicos (color, olor, cantidad…).

Esta fase es muy importante. En Āyurveda podemos manejar mucho mejor esta enfermedad cuando aparecen estos síntomas. 

Sabemos que uno de cada cuatro pacientes no está diagnosticado. La OMS hizo especial hincapié en esto durante el día mundial de la salud de 2016, cuando adoptó como lema “vencer la diabetes”. El objetivo número uno fue fomentar la prevención. Una vez identificados los síntomas podemos desarrollar medidas de prevención primaria y secundaria, que eviten o minimicen la afectación de kapha dosha, kleda y meda dhatu.

En Āyurveda decimos que si hay pathya (dieta y actividades adecuadas) no hay necesidad de medicinas. Y si no hay pathya, las medicinas son inútiles.

Clasificación y sintomatología clínica de prameha 

Kaphaj prameha

Lo que ocurre en este tipo de prameha es que kapha dosha se agrava rápidamente y se mezcla con meda dhatu. Además afecta al fluido corporal y a mamsa. Este kapha arrastra a los tejidos afectados al sistema urinario. El sistema urinario presenta los síntomas propios de prameha (10).

No es únicamente kapha el dosha involucrado. Vāta, pitta y meda combinados con kapha producen prameha (11). A medida que la orina se ve afectada, presenta diferentes atributos de kapha. En función de esto puede subclasificarse como:

1. Udak meha: la orina es similar al agua (cualidades fría y clara de kapha).
2. Ikshu meha: la orina es similar al zumo de azúcar de caña (cualidades dulce y fría de kapha).
3. Saandra meha: la orina presenta sedimento cuando se retiene durante un tiempo (cualidades densa y viscosa de kapha).
4. Shukla meha o pishta meha: la orina es similar al agua mezclada con harina (cualidad blanca de kapha). Puede acompañarse de piloerección durante la micción (12).
5. Shukra meha: la orina es similar a shukra o está mezclada con shukra dathu (cualidades untuosa y blanca de kapha).
6. Sheet meha: la orina es excesivamente fría y dulce (cualidades dulce y fría de kapha).
7. Sikata meha: la orina es turbia y la micción se acompaña con dolor.
8. Shanai meha: micción lenta y con dificultad (cualidad lenta de kapha dosha).
9. Laala meha: la orina es viscosa.
10. Phena meha: el paciente orina frecuentemente y poca cantidad (cualidades pesada y untuosa de kapha) (13).
11. Sura meha: la primera micción del día después de retener orina toda la noche, presenta una mitad clara y otra densa, debido a la presencia de kapha dosha con pitta dosha (14).
12. Lavan meha: la orina es viscosa por la presencia de kapha con fermentación (15).

Pittaj prameha

En esta forma de prameha, pitta está bastante más agravado que kapha dosha,  afectando a rakta, kleda, mamsa, meda, rasa, sweda, y produciendo prameha (16). Involucra especialmente a vāta, kapha, rakta y meda, combinados con pitta dosha (17).

Los subtipos de pittaj prameha son los siguientes (18):

1. Kshaar meha: la orina es similar al agua cuando se mezcla con sustancias alcalinas.
2. Kaal meha: la orina es similar a la ceniza (cualidad caliente).
3. Neel meha: la orina es espumosa.
4. Rakta meha: la orina presenta sangre y olor fuerte (hematuria).
5. Manjishtha meha: la orina presenta un olor fuerte.
6. Haridra meha: la orina es de color amarillo oscuro y la micción se acompaña de ardor.
7. Amla meha: la orina presenta un olor fuerte, como a fermentado (19).

Kaphaj pittaj prameha puede relacionarse con la fase inicial de prameha, cuando presenta glucosuria (ikshumeha) y proteinuria (pishta meha o saandra meha).

Vātaj prameha

Aquí vāta dosha está agravado debido a la excesiva reducción de tejidos. Vāta dosha conduce a los tejidos al sistema urinario, y los elimina fuera del cuerpo produciendo este tipo de prameha (20). Vāta combinado con kapha, pitta, vasa, majja y meda, producen este tipo de prameha (21).

Los subtipos de vātaj prameha son los siguientes (22):

1. Vasameha: micción frecuente (23). La orina es similar a vasa.
2. Majja meha: la orina es similar a majja (en el Suśruta Saṁhitā nidānasthāna se explica como similar al ghee).
3. Lasika meha o hasti meha: diuresis aumentada.
4. Madhumeha: la orina es similar a la miel (dulce). Ojas, que es de sabor dulce, cambia a sabor astringente y provoca madhumeha. También se refiere como kshaudrameha (24) y el paciente puede presentar coloración oscura de la piel.

En este tipo de prameha es importante valorar las principales causas de agravación de vāta dosha:

• Obstrucción.
• Degeneración de los tejidos.

Madhumeha

Alimentos con azúcar añadido innecesariamente.

Madhumeha puede correlacionarse con la diabetes mellitus de la medicina moderna, y más específicamente con la DM tipo 2. Es una forma frecuente de prameha. Está relacionada con una dieta que incrementa kapha, pitta, mamsa y meda dhatu. Vāta dosha se obstruye y arrastra a ojas al sistema urinario, provocando madhumeha. La sintomatología clínica estará relacionada con vāta y el otro dosha que esté obstruyendo (25).

Es importante valorar esto cuando estamos tratando prameha, ya que la dieta, los productos y las terapias que reducen kapha y pitta, pueden agravar vāta dosha, favoreciendo madhumeha (26).

En el Aṣṭāṅgahṛdaya Saṁhitā se sostiene que todos los tipos de prameha después de un periodo, si no se tratan correctamente, producen un exceso de sabor dulce en todo el cuerpo y en la orina, transformándose en madhumeha (27).

Aunque he comentado que madhumeha puede correlacionarse con diabetes mellitus, también existe otro punto de vista que considera que, todo prameha dependiendo de la evolución, puede correlacionarse con una etapa específica de diabetes mellitus. ¿Por qué? En los tratados clásicos, muchas veces el término madhumeha es equivalente a todas las formas de prameha. Por ejemplo, en el Chakrapani Dutta, cuando se hacen comentarios sobre las úlceras diabéticas, se utiliza la palabra madhumeha para todos los tipos de prameha. En el Caraka Saṁhitā indriyasthāna IX, se utiliza el término madhumehi para describir un diagnóstico preocupante. También se emplea en fases de gulma, madhumeha y rajayakshma, que no son tratables por la degeneración de la fuerza y mamsa dhatu. En estos contextos de la literatura clásica, madhumeha debe interpretarse como prameha de forma amplia.

Conocidos ya los distintos tipos de prameha podemos llegar a un concepto importante: mediante la autoevaluación, la observación de los pacientes y el examen de la orina, es posible identificar la diabetes mellitus en Āyurveda, en un estadio temprano.

Complicaciones de prameha

Si prameha no se trata adecuadamente o es grave, los tres doshas junto con los tejidos debilitados pueden agravar kapha y mamsa, provocando problemas respiratorios, metabolismo reducido, somnolencia, etc. (28). Las complicaciones más relevantes son las siguientes:

• Pittaj prameha: sensación de ardor, diarrea, sed, trastornos del sueño, anemia, moorcha (mareo, pérdida de conocimiento).
• Vataj prameha: enfermedad cardíaca, insomnio, tos seca, disminución de los tejidos, dolor, temblores.

La medicina moderna ha descrito algunas complicaciones que también debemos considerar en la consulta de Āyurveda: patologías metabólicas y cerebrovasculares, nefropatía, neuropatía, retinopatía, cardiopatía, complicaciones vasculares periféricas. Tampoco debemos perder de vista la iatrogenia asociada con los tratamientos convencionales, en particular la hipoglucemia.

Pronóstico de prameha

La alimentación tiene una gran importancia en el pronóstico del paciente de prameha:

• El paciente obeso que come en exceso y que no realiza ninguna actividad física regular, tiene mal pronóstico.
• El paciente que sigue una alimentación y una actividad física equilibrada, tiene un buen pronóstico (29).

Hay algunos matices que dependen del dosha dominante:

• Kaphaj prameha: es fácil de tratar porque el abordaje es el mismo para dosha y dhatus afectados, siempre que meda dhatu no esté muy comprometido (30).
• Pittaj prameha: es difícil de tratar porque los doshas y dhatus afectados requieren distinto abordaje.
• Vātaj prameha: es incurable cuando la causa es la degeneración de tejidos. Esto ocurre porque el abordaje de tejidos y doshas es totalmente diferente. Y también por mahatyayikatwaat, es decir, los tejidos como majja están agotados y esto agrava la degeneración (32).

Por tanto, al principio kaphaj o pittaj prameha, y después vātaj prameha, pueden considerarse curables con distinta dificultad. Pero cuando las cualidades de la orina se asemejan a majja dhatu, se considera incurable (33).

La medicina Āyurveda permite comprender todo el proceso que ocurre en la diabetes, desde los primeros síntomas hasta las complicaciones más graves. La prevención pasa por la correcta información y la observación de los síntomas más tempranos. El tratamiento no puede centrarse únicamente en la glucemia, sino que requiere de una correcta evaluación de los doshas y dhatus afectados, así como de la evolución de la enfermedad.

Control de glucemia

Swasthavrutta: prevención y promoción de la salud en el paciente diabético

El ejercicio físico como ayuda a prevenir y mejorar la diabetes mellitus.

La medicina Āyurveda sugiere unas medidas muy similares a la medicina moderna, para prevenir la aparición de diabetes:

• Régimen diario.
• Régimen estacional.
• Dieta.
• Ejercicio.

Con estos consejos, la mayoría de las formas de prameha pueden prevenirse.

Bibliografía

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2. Kunte, A.M., Navre, R.S. (Trad.); Harisastri, B., Paradkar, V., (Ed.). The Astangahrdayasamhita, with the Sarvangasundara Commentary and of Arunadatta and the Ayurvedarasayana Commentary of Hemadri. Varanasi: Chaukhambha Orientalia; 1982. Astangahrdayasamhita nidānasthāna.
3. Sharma PV, traductor y editor. Caraka Samhitā. Agniveśa´s tratise refined and annotated by Caraka and redacted by Dṛḍhabala, 4 vols. Varanasi: Chaukhambha Orientalia; 2003. Caraka Saṁhitā nidānasthāna.
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5. Sharma PV, traductor y editor. Caraka Samhitā. Agniveśa´s tratise refined and annotated by Caraka and redacted by Dṛḍhabala, 4 vols. Varanasi: Chaukhambha Orientalia; 2003. Caraka Saṁhitā cikitsāsthāna.
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7. Sharma PV, traductor y editor. Caraka Samhitā. Agniveśa´s tratise refined and annotated by Caraka and redacted by Dṛḍhabala, 4 vols. Varanasi: Chaukhambha Orientalia; 2003. Caraka Saṁhitā nidānasthāna.
8. Sharma PV, traductor y editor. Caraka Samhitā. Agniveśa´s tratise refined and annotated by Caraka and redacted by Dṛḍhabala, 4 vols. Varanasi: Chaukhambha Orientalia; 2003. Caraka Saṁhitā cikitsāsthāna.
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